刘雪喻 罗平 支素珍
（江苏大学附属医院，江苏 镇江 212001）
【摘要】目的探索专科护士在医院护理质量控制中的作用，拓展专科护士的发展道路，为专科护士施展才能搭建平台，提高专业队伍素质，为患者提供专业化的护理。方法吸纳专科护士到医院护理质量管理委员会，组织专科护士制定本专科护理指引，制顶并审核所在专科护理工作标准、护理质量评价标准，参与护理部的质量检查，并由专科护士组织专题学习，护理查房。结果 专科护理质量得到提高，危重症专科护士进行呼吸机相关性肺炎培训后护理人员对VAP知识知晓率(27.59%VS92.6%)，预防VAP患者半卧位的达标率（14.8%VS72.1%）；危重症专科护士对转出综合ICU的患者进行出科访视，试验组患者重返ICU发生率、出ICU后其它主要不良事件发生率明显下降（p<0.01）；糖尿病护理小组、静脉治疗小组2011年第1季度全院各科室的相关操作考核质量与2009年、2010年第1季度比较均明显提高（p<0.01）。结论专科护士在医院护理质量控制中发挥着重要的作用，拥有更宽广的发展空间。
【关键词】专科护士，护理，质量控制
专科护士是指在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士［1］。近几年，我国专科护士得到了长足的发展。目前大多数医院专科护士参与的工作包括临床护理、制定危重病人护理计划、参与疑难病例讨论、护理会诊、专科门诊、科研、教学［2］等，在各自的领域中发挥着作用，如何让屈指可数的专科护士走出科室，在全院范围内发挥个人技能、知识及专长，在专业领域发挥带头人的作用，促进全院护理专业队伍素质的整体提高，我院护理部进行了积极的探索，从2009年1月起专科护士参与护理部的质量控制，运行二年多来，取得了明显的成效，现将工作报道如下。
1. 专科护士在医院护理质量控制中的架构
我院现共有专科护士16名，分别为糖尿病、伤口造口、营养、急诊急救、危重症、母婴、手术、肿瘤、PICC、血液净化专科护士。护理部综合各方面因素，选拔能力强，敢于管理的8名专科护士进入到护理质量管理委员会。医院护理质量管理委员会原设有基础护理、病房管理、整体护理、消毒隔离、急抢救技能药品、危重症护理、高危科室检查质控小组。专科护士学成归来后又组建了三个小组。将急诊急救专科护士纳入到急抢救技能药品组，参与急抢救技能、危重患者的病情评估的考核；营养、危重症专科护士参与到危重症护理、高危科室的质量检查；母婴、手术、血液净化专科护士也参与相应的高危科室质量检查；糖尿病专科护士组建糖尿病护理小组；肿瘤、PICC专科护士组建静疗小组；伤口造口专科护士组建皮肤造口小组。护理质量管理委员会中的专科护士，所在科室排班上必须空出时间，平均每周半天，让专科护士参与全院的护理质量检查与控制。护理部对专科护士所在科室绩效考核上给予激励，这一举措得到了科室的大力支持。使得专科护士能真正走出科室，在全院护理质量控制中发挥作用。
2.专科护士在医院质量控制中的举措
每个专科的护士学成回来后都必须举办市级或院内的继续教育项目，护理部组织她们制订本专科护理指引，制订成册，制订并审核所在专科各项护理工作标准，修改、制订护理质量评价标准，确立专科护士在小组中的职能，要求各个小组每季度组织1次检查，由组长召集，具体检查时间小组商议决定。对检查中存在的问题，以书面的形式一份反馈给科室护士长，一份交护理质量管理委员会，检查低于标准分的科室，专科护士深入到该科室进行培训、或组织有问题科室的护士到专科护士所在科室进行院内进修。专科护士组织各种形式的活动，普及和提高专科知识，提升专科护理的内涵质量［3］。
2.1危重症专科护士编写了危重症护理手册，内容涉及16项危重症患者常用护理操作标准，制订人工气道护理考核评分标准，专科护士到各专科监护室检查，发现机械通气患者半卧位［4-6］（床头抬高30-45°）的合格率不容乐观，护士预防呼吸机相关性肺炎（VAP）措施的依从性较低，自行设计“护理人员VAP认知状况调查表”，对综合ICU、心内科（含CCU）、呼吸科（含RICU）、神经内科、神经外科（含NICU）、胸外科、急诊科（含EICU）、老年病科8个病区护士进行调查和现场床头角度的测量，随即组织上述科室的护士进行呼吸机相关性肺炎知识的学习，指导护士采取正确有效的半卧位，为了保证半卧位有效实施，更好的预防呼吸机相关性肺炎，帮助科室建立半卧位指引牌，指导气道护理、气囊压力的测量方法、有效的胸部物理治疗、气道湿化、机械排痰的技术、俯卧位通气技术。从2010年起危重症专科护士对转出综合ICU的患者进行出科访视，专科护士经过评估了解患者回病房后的护理干预措施是否有效，环境变化后患者的各种生理、心理反应，主动发现潜在的问题，给患者、家属以及病房医护人员提供病情变化的重要信息，针对存在的问题，与病房主管医生、护士进行沟通提出自己的建议，防止病情的恶化，这一前瞻性的护理质量管理，有效的防止不良事件［7-9］的发生，在环节质量上把好关，是危重患者得到延续高质量护理及康复的关键［10］。
2. 2糖尿病专科护士建立了糖尿病信息员网络，制订专科操作流程、胰岛素、胰岛素笔芯注射考核评分标准。专科护士学成回来后虽然进行了糖尿病相关知识的培训，经检查临床护士胰岛素、胰岛素笔芯、血糖仪的使用仍不规范，且问题较普遍，要求护理质量管理委员会，各科室选派护士到内分泌科进行为期1周的轮转学习。
2.3伤口造口护士编写了皮肤护理手册，成立网络小组，在全院范围内建立压疮的监控体系，制订压疮预防制度、会诊制度、高危人群及带入压疮的上报流程，进行压疮预防与护理知识的培训，组织护士进行压疮知识的有奖问答和个案比赛，通过案例分析，使临床护士在实践中得到能力的提升。专科护士定期到病房巡视肛门造口病人,检查病房护士健康教育的效果，病人及其家属肛门造口的护理技术掌握情况，通过检查，提高护士造口护理的技术，使病人及其家属完全掌握肛门造口的护理。
2.4静脉治疗小组编写了静脉穿刺有关的10项操作细则，详尽的描述了中心静脉导管、PICC、浅静脉留置针的敷料的固定、更换方法，静脉导管感染的监测、观察和记录，以减少意外脱管和感染的发生。制订静脉留置针考核评分标准。为了使静脉留置针的技术规范得到普及和提高，组织全院护士静脉留置针操作比赛。
2.5母婴、血液净化、手术室专科护士参与修订所在专科的护理质量考核评分标准，并参与相应高危科室的质量检查。母婴专科护士制订母婴床旁护理、新生儿抚触、游泳的操作流程、考核标准，并在科室内组织技术大练兵，提高年轻护士的专科技能。血液净化中心专科护士在科室改造时献计献策，使科室的工作流程、布局更趋合理，组织全科学习血浆置换、无肝素抗凝血液透析的方法，规范临床CRRT的操作流程和标准，在参加省血液净化培训基地的评审过程中发挥着不可或缺的作用。手术室专科护士进行手术室护理专业理论知识及相关医学知识的培训，规范手术室常用护理技术操作、流程，重点抓新入科及五年内年轻护士的培训，强化手术室专科护理技术的操作与配合，手术室院内感染的控制。
2.6营养专科护士协同危重症专科护士组织综合ICU、各专科ICU护士培训，普及早期肠内营养在危重患者中应用知识，肠内营养的观察与护理，肠功能障碍产生的原因与表现，肠内营养各种并发症的干预措施，优选的肠内营养方式，胃残余量的测定方法，减少误吸的发生，确实做好患者肠内营养过程中的安全管理。院内会诊19次，处理经皮胃、空肠造瘘管各种并发症6次，外院会诊4次。
3.专科护士参与质量控制后取得的成效
3.1危重症专科护士进行呼吸机相关性肺炎培训前对203名护理人员进行相关知识调查，经过培训以及此后一年多的跟踪，再次进行调查，护理人员的认知、行为发生了显著的变化，见表1。
表1 培训前后VAP认知行为比较
组别 | 人数(n) | 预防VAP患者半卧位的达标率 | VAP知识知晓率 |
第一次 (培训前) 第二次（培训后） | 203 203 | 14.8% 72.1%﹡﹡ | 27.59% 92.6%﹡﹡ |
注：﹡﹡p < 0.01
3.2危重症专科护士对转出综合ICU的患者进行出科访视， 将2009年转出监护病房的276名患者作为对照组， 2010年转出监护病房的308名患者作为试验组，两组患者重返ICU发生率的比较，见表2。
表2 两组病人重返ICU的发生率比较（％）
组别 | 人数 (n) | 再入住ICU发生情况（%） | X2 | p |
试验组 对照组 | 308 276 | 6（1.95） 19（6.88） | 8.66 | <0.01 |
3.3访视护理实施前后，两组患者出ICU后其它主要不良事件发生率比较，见表3。
表3 两组患者出ICU后其它主要不良事件发生情况比较（％）
组别 | 人数 | 肺部感染 呼吸衰竭 | 心律失常心力衰竭 | 电解质紊乱 | 肾功能衰竭 | 导管相关性感染 | 总发生率 |
试验组 对照组 | 308 276 | 7（2.27）﹡﹡ 31（11.23） | 6 （1.95） 12（4.35） | 4（1.3） 8（2.9） | 4（1.3） 6 （2.17） | 2（0.65） 5（1.81） | 23（7.47）﹡﹡62（22.46） |
注：﹡﹡p < 0.01
3.4将糖尿病护理小组、静脉治疗小组2009年第1季度以及2010年第1季度2011年第1季度全院各科室的相关操作考核质量比较，具体见表4。
表4糖尿病静疗小组相关检查情况比较
组别 | 人数 (n) | 胰岛素笔注射考核均分 | 血糖仪规范使用考核均分 | 静脉留置针考核均分 |
2009年第1季度 2010年第1季度 2011年第1季度 | 32 32 32 | 80.59±3.58 91.51±2.47 95.42±1.56﹡﹡ | 87.36±4.36 90.13±3.12 96.71±1.21﹡﹡ | 82.23±5.32 86.3±4028 93.68±2.35﹡﹡ |
注：﹡﹡p < 0.01
3.5全院压疮发生率2009年5月的调查结果为1.91%，2010年5月的调查结果为1.72%，2011年5月的调查结果为1.16%，均为难免压疮，这些压疮病例经过专科护士的处理，除死亡患者外绝大部分痊愈或好转，护理人员对压疮知识知晓正确率达93%，护士在操作上有了统一的标准，压疮的护理记录语言规范，敷料选择合理有效。
4.小结
随着专科医疗水平的提高, 势必要求专科护理水平与之相适应。我国是一个发展中国家，专科护士还不可能大范围的普及，如何打破科室这堵“墙”，让专科护士跨出科室，提高专科护理水平，专科护士肩负着重任，我院专科护士参与全院护理质量控制二年多来，提供了大量专科领域的信息和建议，规范部分专科操作流程和标准，及时反馈临床执行过程中存在的问题，并跟踪整改效果，专科护理质量得到大幅提高，走出了一条不断完善自我、发展自我的道路，积极做好传、帮、带、教工作，指导和帮助其他护理人员，提高对患者的护理服务质量，在医院护理质量控制中发挥着重要作用。然而，专科护士在质量控制这个角色中，并未充分发挥出其功能及内涵，研究如何全面、充分发挥专科护士的作用是我们日后研究的重要方向，比如继续推行专科护士护理会诊制、尤其是对疑难、危重患者实施个案护理等，让专科护士人尽其才，更好地服务于全院患者，甚至延展至社区及健康人群。
参考文献
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