时间：2015-07-23 阅读：1348 人
NO 1 警报危害：警报设置的规则和操作流程不恰当
Alarm Hazards: Inadequate Alarm Configuration Policies and Practices
编译自：Emergency Care Research Institute，APRIL 2015 图片来自网络
排在美国急救研究所ECRI 《2015年医疗机构关注的10大患者安全问题》第一位的是警报危害，
在ECRI发布的《2015年10大医疗技术危害》中也是首位的。
ECRI自2007年开始发布《10大医疗技术危害》以来，“警报危害就总是排在首位或前列。”ECRI该项目的首席项目经理Rob Schluth说道。警报的问题很重要，美国联合委员会正在进行的“国家患者安全目标”（NationalPatient Safety Goal，NPSG）中就有关于改善临床警报系统安全性的内容。
近些年，大部分关于警报危害的文献都集中于“警报疲劳”这种情况，由于警报响起的次数太多，医务人员被警报淹没、注意力不集中、不敏感而导致相关问题的发生。
在2015年的这份报告中，ECRI建议大家不仅要注意警报疲劳的情况。“除了警报太多以至我们会忽视掉一些警报声之外，我们也要注意到另外一种情况，就是患者处于危及状态而警报却没有响。”Schluth说，“以我们的经验来看，这两种情况的存在都应归因于医院的警报设置不合理。”
为了达到美国医院评审联合委员会“国家患者安全目标”关于临床警报安全的要求，
认证的医疗机构在2016年必须建立关于警报管理的制度和程序，这将是患者安全的基本目标。
ECRI建议各医疗机构都要审视自己的警报管理现状，并尽量解决可能导致患者伤害事件的各个问题
“我们的对相关警讯事件的研究发现，医疗卫生机构内缺乏在不同情形下的个性化警报
设置的规则和操作流程，” ECRI医疗技术评估和安全部副主席James P. Keller说，
“比如说，在儿童ICU和成人ICU中所涉及到的警报设置应该是不一样的。”但是，
ECRI发现很多医院却缺乏这样的个性化警报设置。关键地，医疗机构应当明确规定谁
在什么时候可以改变原有的警报设置。
除了在《2015年10大医疗技术危害》中提到的警报危害推荐解决方法之外，ECRI还编制了
《警报安全手册》和《警报安全工作薄》来帮助理解警报危害的严重性，发现警报管理
方面的薄弱面，并且进行改进。具体信息可以在ECRI网站上进行查询。
【进一步学习资料】
ClinicalAlarms （https://www.ecri.org/components/HRC/Pages/CritCare5.aspx）
The AlarmSafety Handbook: Strategies, Tools, and Guidance （https://www.ecri.org/components/Pages/Alarm_Safety_Handbook.aspx）
Alarm Safety ResourceCenter （https://www.ecri.org/resource-center/Pages/Alarms.aspx）
InterfacingMonitoring Systems with Ventilators: How Well Do They Communicate Alarms? (Health Devices ) （https://www.ecri.org/components/HDJournal/Pages/hd201205p134guid_InterfacingMonitoringSystemswithVentilators.aspx）
PhysiologicMonitoring Systems: Our Judgments on Eight Systems (Health Devices ) （https://www.ecri.org/components/HDJournal/Pages/hd201310eval_PhysMon.aspx）
Top 10 Health Technology Hazards for 2015 （https://www.ecri.org/Pages/2015-Hazards.aspx）
未完待续
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